Cotització d’assegurança de Salut

Si vol conèixer el preu i les garanties de l’assegurança, ompli el qüestionari que trobarà a continuació especificant les dades que li sol.licitem i trame-ti’l prement el botó situat al final del mateix. Respondrem a la seva petició tan aviat com ens sigui possible.

DADES PERSONALS

Cognoms, Nom

D.N.I./C.I.F.

Domicii

C.P.

Població

Provincia

Telèfon

E-mail

Notes

Dades personals

Tipus de pòlissa a assegurar

Número de persones a assegurar

Dades 1ª persona a asegurar

Noms i Cognoms

Dates de naixement (dd-mm-aaaa)

dd-mm-aaaa

Observacions

Dades 2ª persona a asegurar

Noms i Cognoms

Dates de naixement (dd-mm-aaaa)

dd-mm-aaaa

Observacions

Dades 3ª persona a asegurar

Noms i Cognoms

Dates de naixement (dd-mm-aaaa)

dd-mm-aaaa

Observacions

Dades 4ª persona a asegurar

Noms i Cognoms

Dates de naixement (dd-mm-aaaa)

dd-mm-aaaa

Observacions

Dades 5ª persona a asegurar

Noms i Cognoms

Dates de naixement (dd-mm-aaaa)

dd-mm-aaaa

Observacions

Secure code:

He llegit i acepto la Política de privacitat de MAP CORREDORA D´ASSEGURANCES.
Marqui aquesta casella si NO dessitja que les seves dades siguin utilitzades amb finalitat d´enviament d´informació comercial (LSSICE)